domingo, 5 de setembro de 2010

O que é Infecção Hospitalar?


Qualquer tipo de infecção adquirida após a entrada do paciente em um hospital ou após a sua alta quando essa infecção estiver diretamente relacionada com a internação ou procedimento hospitalar, como, por exemplo, uma cirurgia.

O diagnóstico de infecção hospitalar envolve o uso de alguns critérios técnicos, previamente estabelecidos:

Observação direta do paciente ou análise de seu prontuário.
Resultados de exames de laboratório.
Quando não houver evidência clínica ou laboratorial de infecção no momento da internação no hospital, convenciona-se infecção hospitalar toda manifestação clínica de infecção que se apresentar após 72 horas da admissão no hospital.
Também são convencionadas infecções hospitalares aquelas manifestadas antes de 72 horas da internação, quando associadas a procedimentos médicos realizados durante esse período.
Os pacientes transferidos de outro hospital são considerados portadores de infecção hospitalar do seu hospital de origem.
As infecções de recém-nascidos são hospitalares, com exceção das transmitidas pela placenta ou das associadas a bolsa rota superior a 24 horas.

sábado, 17 de julho de 2010

defesa Infecção hospitalar



Infecção hospitalar ou infecção nosocomial é qualquer tipo de infecção adquirida após a entrada do paciente em um hospital ou após a sua alta quando essa infecção estiver diretamente relacionada com a internação ou procedimento hospitalar, como, por exemplo, uma cirurgia.

Há mais de vinte anos, a infecção hospitalar era um fantasma que pairava nos quartos e corredores dos hospitais, assombrando apenas os médicos e enfermeiros. A agonia sofrida pelo ex-presidente brasileiro Tancredo Neves trouxe esse fantasma para o cotidiano de todos os brasileiros. Termos como septicemia, diverticulite, infecção generalizada se popularizam.

Desde então, a infecção hospitalar não mudou, apenas tornou-se mais conhecida, permanecendo como um dos flagelos mundiais na área de saúde, pois nenhum pais tem o controle absoluto da infecção hospitalar, apenas existem paises que possuem numeros mais baixos de contaminação.


A prevenção de infecções hospitalares por todo o mundo depende muito mais da instituição hospitalar e de seus trabalhadores do que dos pacientes, já que ninguém se interna com intenção de contrair doenças dentro do hospital.
Prevenção

Os cuidados para não ocorrer elevado número de infecções e sua prevenção e controle envolvem medidas de qualificação da assistência hospitalar, de vigilância sanitária e outras, tomadas no âmbito do município e estado.

Controle

Desde que no século XIX se pôde observar os seres microscópicos que produzem doenças, cientistas e médicos buscaram a forma de destruí-los e evitar a invasão de novos microorganismos.

Na idade média, desconhecendo a causa, queimavam os móveis e utensílios e o cadáver da pessoa que morria nas epidemias de cólera ou de peste, intuindo que havia algum elemento causador da doença que passava de uma pessoa doente ou de seus objetos para outras pessoas.

Louis Pasteur (1822-1895) descobriu algumas das bactérias causadoras de doença e que muitas delas morriam se aquecidas acima de certa temperatura. A “pasteurização” do leito consiste em aquecê-lo durante meia hora a 60 graus; isso mata as bactérias patogênicas e evita a transmissão de algumas enfermidades.

Antes de Pasteur, um medico que trabalhou em Viena e em Budapeste, Ignácio Semmelweis (1818-1865) obrigava todos a lavarem as mãos com água e sabão ou aplicar em si próprios hipoclorito de cálcico antes de atenderem as parturientes, o que determinou uma diminuição na mortalidade por febre puerperal de 18% para 2%.

Nessa época, um cirurgião inglês, Joseph Lister (1827-1912), fez com que os cirurgiões se lavasssem com solução de fenol e aplicou pomadas de ácido fênico nas feridas, reduzindo o numero de infecções.

A importância de Lister é grande, porque implantou os princípios de assepsia, isto é, manter livre de germes os centros cirúrgicos.

O costume de manter o ambiente limpo e de trabalhar com os doentes nas condições mais assépticas possíveis foi pouco a pouco assumido por todas as pessoas dedicadas a atender enfermos. A partir dessa época, novos descobrimentos se fizeram, como o uso de luvas de borracha, a esterilização por vapor de água e o emprego de anti-sépticos cada vez mais eficazes. Parte desses descobrimentos continuam sendo usados, porém o grande avanço de nossa época é o uso de material descartável e os métodos industriais de esterilização, que significaram grande progresso no controle das infecções.

Ao mesmo tempo em que se progredia no estudo dos compostos capazes de destruir os germes patogênicos sobre os materiais e sobre a pele, começou-se a buscar substâncias que destruíssem os germes no interior do organismo, sem prejuízo para as células das pessoas. No principio do século XX, foram descobertas as sulfamidas, que matavam alguns micróbios, mais o avanço mais importante supõe-se ter sido a obtenção, em 1929, do primeiro antibiótico (a penicilina) a partir de um tipo de fungo, Alexander Fleming (1881-1955), embora a sua produção e comercialização só ocorressem nos anos 40. Desde então, até a atualidade, foram descobertos e produzidos outros antibióticos cada vez mais eficazes no tratamento de muitas doenças infecciosas.

Não devem ser esquecidos também os estudos sobre as defesas do próprio organismo contra as infecções e o descobrimento das vacinas no final do século XIX. A partir daí, o uso generalizado e sistemático das vacinações fez diminuir a incidência de algumas doenças e desaparecer outras, como a varíola, que nos séculos passados produzia grande número de mortes.


Potencial de contaminação da incisão cirúrgica

O numero de microorganismo presentes no tecido a ser operado determinará o potencial de contaminação da ferida cirúrgica. De acordo com a Portaria n° 2.616/98, de 12/5/98, do Ministério da Saúde, as cirurgias são classificadas em:

Limpas: realizadas em tecidos estéreis ou de fácil descontaminação, na ausência de processo infeccioso local, sem penetração nos tratos digestório, respiratório ou urinário, em condições ideais de sala de cirurgia. Exemplo: cirurgia de ovário;

Potencialmente contaminadas: realizadas em tecidos de difícil descontaminação, na ausência de supuração local, com penetração nos tratos digestório, respiratório ou urinário sem contaminação significativa. Exemplo: redução de fratura exposta;

Contaminadas: realizadas em tecidos recentemente traumatizados e abertos, de difícil descontaminação, com processo inflamatório mas sem supuração. Exemplo: apendicite supurada;

Infectadas: realizadas em tecido com supuração local, tecido necrótico, feridas traumáticas sujas.



Defesas contra as infecções

Sabemos que existem micróbios patogênicos no ar, nos objetos e sobre a pele, porém normalmente estes não produzem infecções porque existe uma serie de barreiras naturais que protegem as possíveis portas de entrada dos germes. Finalmente, nós, seres humanos, somos parte da natureza e nela há uma ininterrupta batalha entre os seres vivos e outros, que às vezes se mantêm em equilíbrio e às vezes se destroem.

A barreira mais importante contra os germes ambientais é a pele. A capa superficial da pele é formada por células mortas com grande quantidade de queratina – a mesma substância que forma as unhas. Esta faz com que a pele seja impermeável e, com a secreção gordurosa e o suor, evite que os micróbios penetrem no organismo. Se a pele se rompe ou se altera, as bactérias que normalmente nela vivem podem introduzir-se no organismo, produzindo infecção.

Outra via importante para a entrada de germes é a respiratória. Aqui, entre células que recobrem a faringe e a traquéia, existem células que segregam mucosidade para reter os elementos estranhos, e além disso tem cílios que se movem continuamente para expulsá-los para o exterior. Esse epitélio fica alterado nos fumantes, por isso eles têm mais infecções respiratórias do que os não-fumantes.

A entrada de germes pelo aparelho digestivo esta protegida pela saliva e sucos gástricos, que têm capacidade de destruir alguns micróbios. O rim e a via urinária são protegidos pelo esfíncter de saída e o esvaziamento periódico da urina.

Também a vagina e os olhos têm secreções protetoras das infecções. São o fluxo vaginal e a lagrimas. A alteração dessas secreções facilita o surgimento de infecções..

Infecções hospitalares ainda matam nos hospitais brasileiros



A infecção hospitalar é um problema de saúde pública de grande impacto humano e econômico. No Brasil a situação é tão grave que, em 1999, o Ministério da Saúde criou o Dia Nacional do Controle de Infecção Hospitalar, realizado em 15 de maio, com o objetivo de conscientizar os profissionais de saúde sobre as infecções hospitalares. A data mostrou-se tão relevante que está sendo transformada em lei neste ano.

O único estudo a respeito do tema foi realizado em 1994, pelo Ministério da Saúde, com 90 hospitais de médio e grande porte, e detectou que em torno de 13% dos pacientes internados contraíam as IHs. Outro estudo, realizado pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC), também da mesma época, demonstrou que cada caso onera o sistema em até US$ 1,4 mil, em média, além de aumentar a internação hospitalar em torno de 14 dias.

No entanto, a crescente incidência de infecção hospitalar é um problema registrado em todo o mundo, independentemente do nível de desenvolvimento do país. Nos Estados Unidos, por exemplo, dos 2 milhões de americanos que contraem esse tipo de infecção, por ano, 100 mil são vítimas fatais, custando aos cofres públicos cerca de US$ 30 bilhões. Por esse motivo, o governo americano está investindo em pesquisas que possam descobrir soluções eficazes para minimizar a ocorrência desse tipo de infecção nos centros médicos.

Uma das novas descobertas, feitas pela Enviromental Protection Agency (EPA – Agência de proteção Ambiental dos Estados Unidos, em livre tradução), que legisla sobre a saúde pública daquele país, é o uso do cobre no combate às IHs. No início de abril, o órgão aprovou o registro de ligas de cobre antimicrobiano, afirmando que beneficiam a saúde pública. Dessa maneira, o cobre passa a ser o primeiro metal bactericida do mundo.

O registro da EPA baseia-se em testes de laboratórios independentes que utilizam protocolos estabelecidos por essa instituição e demonstraram a capacidade do cobre em destruir algumas das principais bactérias causadoras das infecções hospitalares, como:Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA), Enterobacter aureus, Escherichia coli e Campylobacter jejuni. Segundo a EPA, quando as superfícies de ligas de cobre antimicrobianas, próximas aos pacientes, são limpas com regularidade, elas destroem mais de 99,9% das bactérias (específicas) dentro de um período de duas horas e continuam destruindo mais de 99% delas mesmo depois de repetidas contaminações.

As superfícies de ligas de cobre antimicrobianas são mais duráveis que outros revestimentos elaborados com materiais químicos, que podem desgastar-se ou rachar. A identificação e utilização de materiais de superfície - como camas, cadeiras ou mesas -, que proporcionam proteção antimicrobiana contínua e se ajustam às exigências do uso diário podem ajudar a reduzir a presença de bactérias infecciosas.

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Infecção é uma doença que envolve microrganismos (bactérias, fungos, vírus e protozoários). Inicialmente ocorre a penetração do agente infeccioso (microrganismos) no corpo do hospedeiro (ser humano) e há proliferação (multiplicação dos microrganismos), com conseqüente apresentação de sinais e sintomas.

Estes sinais e sintomas podem ser, entre outros: febre, dor no local afetado, alteração de exames laboratoriais, debilidade, etc.

As infecções podem acometer diversas localizações topográficas de um indivíduo (partes do corpo), ou disseminar-se pela corrente sangüínea.

Alguns agentes têm “preferência” por determinadas localizações topográficas, assim a localização da infecção depende do tipo de microrganismo.

O que é Infecção Hospitalar?

A infecção hospitalar é uma síndrome infecciosa (infecção) que o indivíduo adquire após a sua hospitalização ou realização de procedimento ambulatorial. Entre os exemplos de procedimentos ambulatoriais mais comuns estão: cateterismo cardíaco, exames radiológicos com utilização de contraste, retirada de pequenas lesões de pele e retirada de nódulos de mama, etc.

A manifestação da infecção hospitalar pode ocorrer após a alta, desde que esteja relacionada com algum procedimento realizado durante a internação. Somente um profissional treinado (médico ou enfermeiro com qualificação especial em Infecção Hospitalar) pode relacionar sinais e sintomas de infecção com procedimentos realizados em unidades de saúde e realizar o diagnóstico de infecção hospitalar.

Quais são os riscos de um indivíduo adquirir infecção hospitalar?

O atendimento em unidades de saúde apresenta atualmente grande evolução tecnológica. Pacientes que no passado iriam evoluir a óbito, atualmente não só sobrevivem, como têm boa expectativa de vida, muitas vezes, sem seqüelas.

Situações como as de acidentes automobilísticos graves, recém-nascidos prematuros ou de baixo peso e indivíduos que necessitam de transplante de órgãos, são uma demonstração de como o atendimento hospitalar evoluiu.

Em contrapartida, esta melhoria no atendimento e avanço tecnológico aumentou o número de procedimentos possíveis de serem realizados num hospital. Procedimentos que, ao mesmo tempo em que prolongam a vida, trazem consigo um risco aumentado de infecção.

Muitos destes procedimentos são invasivos, isto é, penetram as barreiras de proteção do corpo humano. A primeira barreira de proteção do corpo é a pele, entretanto, é a que mais freqüentemente é rompida por procedimentos hospitalares (ex.: punção de veia para instalação de soro ou coleta de sangue). Ou seja, a melhoria no atendimento possibilita maior sobrevida, mas têm o ônus de elevar o risco de infecção.

Estas técnicas invasivas favorecem a penetração de microrganismos que não pertencem ao corpo do hospedeiro. Para evitar que esta penetração ocorra, os procedimentos precisam ser padronizados de modo a serem desenvolvidos de maneira asséptica (sem a penetração de microrganismos).

Qual a finalidade de uma Comissão de Controle de Infecção Hospitalar?

Uma Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) possui profissionais que deverão executar as seguintes tarefas:

- Detectar casos de infecção hospitalar, seguindo critérios de diagnósticos previamente estabelecidos.

- Conhecer as principais infecções hospitalares detectadas no serviço e definir se a ocorrência destes episódios de infecção está dentro de parâmetros aceitáveis. Isto significa conhecer a literatura mundial sobre o assunto e saber reconhecer as taxas aceitáveis de infecção hospitalar para cada tipo de serviço.

- Elaborar normas de padronização para que os procedimentos realizados na instituição sigam uma técnica asséptica (sem a penetração de microrganismos), diminuindo o risco do paciente adquirir infecção.

- Colaborar no treinamento de todos os profissionais da saúde no que se refere à prevenção e controle das infecções hospitalares.

- Realizar controle da prescrição de antibióticos, evitando que os mesmos sejam utilizados de maneira descontrolada no hospital.

- Recomendar as medidas de isolamento de doenças transmissíveis, quando se trata de pacientes hospitalizados.

- Oferecer apoio técnico à administração hospitalar para a aquisição correta de materiais e equipamentos e para o planejamento adequado da área física das unidades de saúde.

Quem são os profissionais que participam de uma CCIH?

É necessário que os profissionais que participam de uma CCIH possuam treinamento para a atuação nesta área. Há exigência legal para manutenção de pelo menos um médico e uma enfermeira na CCIH de cada hospital. Isto está regulamentado em portaria do Ministério da Saúde.

Outros profissionais do hospital também devem participar da CCIH. Eles contribuem para a padronização correta dos procedimentos a serem executados. Estes profissionais devem possuir formação de nível superior e são: farmacêuticos, microbiologistas, epidemiologistas, representantes médicos da área cirúrgica, clínica e obstétrica. Representantes da administração do hospital devem atuar também na CCIH para colaborar na implantação das recomendações.

Por que a lavagem de mãos é importante na prevenção de infecções hospitalares?

A lavagem de mãos é a arma mais importante e econômica na prevenção das infecções hospitalares. Ela impede que microrganismos presentes nas mãos dos profissionais de saúde sejam transferidos para o paciente.

A infecção de um paciente pode ser transmitida de um paciente para outro (infecção cruzada), caso a lavagem de mãos não seja praticada.

Por que não se devem comparar taxas de infecção hospitalar entre hospitais?

Cada hospital possui uma clientela diferente e variados níveis de atendimento. Dentro de um mesmo hospital o risco de adquirir infecção hospitalar também varia, de acordo com os diversos serviços e procedimentos realizados. Só um profissional qualificado pode reconhecer as circunstâncias que permitem a comparação entre serviços. Caso contrário, as taxas de infecção hospitalar tornam-se um número sem sentido, podendo parecer muito ou pouco, conforme o entendimento pessoal, porém sem base científica.

Existe hospital com índice zero de infecção hospitalar?

Atualmente, o conhecimento científico permite saber qual o risco potencial de infecção hospitalar envolvido em cada procedimento realizado. Antes de identificar se o índice é realmente zero, é preciso saber se a detecção de episódios de infecção hospitalar está sendo conduzida por pessoal qualificado e se a CCIH está efetivamente trabalhando.

Curiosidade

Ignaz Philipp Semmelweis, médico obstetra é considerado o pai do controle de infecções hospitalares.

Em meados de 1840, este médico observou diferença de número de casos de infecções puerperais (infecções pós-parto) em duas clínicas do hospital de Viena. Na primeira clínica, as gestantes eram examinadas por estudantes de medicina que circulavam livremente entre a sala de autópsia e nesta enfermaria. Na segunda clínica, os atendimentos eram realizados por parteiras e o número de infecções puerperais era muito menor.

É importante lembrar que nesta época ainda não se conheciam os estudos de Pasteur a respeito da origem das infecções, então a existência de microrganismos não era conhecida.

Certa vez, durante a realização de uma necropsia, um dos amigos de Semmelweis, foi ferido acidentalmente por um bisturi. Este profissional adquiriu uma infecção similar à das puérperas, levando Semmelweis a concluir que o mesmo havia sido contaminado pela “matéria cadavérica” que foi introduzida no sistema sangüíneo. Tal qual o bisturi da dissecção que introduziu material cadavérico na corrente sangüínea do patologista, as mãos contaminadas dos médicos estudantes carregavam material cadavérico da sala de autópsia para a mulher durante o exame de toque vaginal e o parto.

Em maio de 1847 Semmelweis tornou compulsório para todos os médicos, estudantes de medicina e pessoal da enfermagem a lavagem das mãos com uma solução clorada, reduzindo drasticamente a mortalidade por infecção puerperal.

A queda dos índices de infecção puerperal foi importante: de 12,24% para 1,89%!

A Dama do Lampião

Florence Nightingale foi uma enfermeira que atuou de maneira decisiva na guerra da Criméia, em 1854. Ela melhorou as condições sanitárias do hospital de atendimento de feridos de guerra, instalando condições adequadas de higiene na cozinha, lavanderia e quartos dos pacientes. Com isto, obteve significativa redução de mortalidade.

Além disto, durante a noite, costumava fazer suas rondas com um lampião, levando assistência, afeto e conforto aos doentes, tendo sido imortalizada com o título “A Dama do Lampião”.

Demonstrando conhecimentos em estatística, usou de métodos científicos, apresentando estes dados em gráficos, iniciando registro de óbitos e dados dos pacientes.

Todos os hospitais devem possuir Comissão de Controle de Infecção Hospitalar?

Segundo a portaria do Ministério da Saúde n. 2616, de 1998, todos os hospitais devem possuir uma Comissão de Controle de Infecção Hospitalar.

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Os avanços tecnológicos relacionados aos procedimentos invasivos, diagnósticos e terapêuticos, e o aparecimento de microrganismos multirresistentes aos antimicrobianos usados rotineiramente na prática hospitalar tornaram as infecções hospitalares um problema de saúde pública. As maiores taxas de infecção hospitalar são observadas em pacientes nos extremos da idade e nos serviços de oncologia, cirurgia e terapia intensiva. Desta forma, os dados de incidência e prevalência de infecção hospitalar obtidos em diferentes estudos, mesmo em crianças, refletem tais características populacionais e institucionais (1-3).

No Brasil, os dados sobre infecção hospitalar são pouco divulgados. Além disso, esses dados não são consolidados por muitos hospitais, o que dificulta o conhecimento da dimensão do problema no país. Como os pacientes que falecem após 48 horas de internação freqüentemente apresentam infecção hospitalar associada (1), as causas de morte mencionadas no atestado médico da declaração de óbito se constituem em importante fonte de dados para o dimensionamento do problema. A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que as estatísticas de mortalidade sejam apresentadas segundo a denominada "causa básica de morte", definida como "(a) doença ou lesão que iniciou a cadeia de acontecimentos patológicos que conduziram diretamente à morte, ou (b) as circunstâncias do acidente, ou violência que produziram a lesão fatal". A causa básica de morte é apresentada nas chamadas estatísticas primárias, que tradicionalmente descrevem a mortalidade de populações. O controle de doenças que provocavam mortes precoces determinou o aumento da sobrevida de populações. Para descrever melhor o padrão da mortalidade nessas populações, houve necessidade de levar em consideração, além da causa básica, todas as demais mencionadas na declaração de óbito. Deste modo, as afecções geradas como complicações da causa básica, chamadas causas conseqüenciais, e outras presentes no momento da morte, chamadas causas contribuintes, somadas, definem as causas múltiplas de morte. Nos Estados Unidos, em 1988, a freqüência de infecções hospitalares, determinada por meio das múltiplas causas de morte, foi de 3,83/100.000 pessoas/ano (4).

Limitações quantitativas e qualitativas comprometem respectivamente a cobertura e a fidedignidade dos dados sobre mortalidade. No Estado de São Paulo, a cobertura é praticamente total, não sendo influenciada pelo sub-registro de óbitos. Porém, o mesmo não se pode dizer da qualidade dos dados, desde que muitas variáveis da declaração de óbito apresentam valores significativos de dados ignorados ou em branco. A fidedignidade da causa básica da morte também é comprometida, quando a mesma diferir da conceituada pela OMS. Estes problemas estão relacionados ao conhecimento médico sobre o preenchimento adequado do atestado de óbito, e às informações incompletas disponíveis por ocasião da morte (5). Estudos realizados para avaliar a fidedignidade da informação sobre a causa básica de morte encontraram concordância entre a causa inscrita no atestado de óbito original e a causa básica refeita por meio de dados complementares, oscilando entre 60,0 e 70,0% (6-8).

Este estudo tem por objetivo verificar a qualidade de preenchimento dos atestados de óbito e a presença do diagnóstico de infecção hospitalar como causa de morte nas declarações de óbito de pacientes que evoluíram a óbito em um hospital pediátrico.

Metodologia

A população de estudo foi constituída por crianças que faleceram após 48 horas de internação, num hospital público pediátrico de atenção terciária à saúde, no município de São Paulo, no ano de 1993. Na escolha do ano de ocorrência dos óbitos, considerou-se a dinâmica institucional de revisão dos prontuários de pacientes falecidos, que precede a inserção de dados no sistema informatizado, para que se obtivesse a relação exata dos óbitos ocorridos.

A lista dos óbitos foi obtida junto ao serviço de processamento de dados do estado de São Paulo, a partir da qual recuperaram-se os prontuários dos pacientes e, posteriormente, as declarações de óbito correspondentes junto ao Programa de Aprimoramento das Informações de Mortalidade, no município de São Paulo (PROAIM), e na Fundação Sistema Estadual de Análises de Dados (SEADE). As causas de morte foram codificadas segundo a Classificação Internacional de Doenças, 9ª Revisão (CID-9) (9).

O preenchimento do atestado médico da declaração de óbito foi feito no próprio hospital de internação, pelo médico responsável, ou plantonista, nos casos de óbitos bem definidos. A declaração de óbito foi fornecida pelo Serviço de Verificação de Óbitos da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, para os óbitos mal definidos, e pelo Instituto Médico Legal nas mortes devidas a causas não naturais. Os prontuários foram revistos pelo primeiro autor (RNTT). Em caso de dúvida, o prontuário foi reavaliado por um médico. O segundo autor (AHS), especialista na área de codificação de causas de morte, reviu os atestados de óbito quanto à adequação de seu preenchimento.

As causas de morte mencionadas no atestado médico da declaração de óbito original foram analisadas e comparadas com as causas de morte que foram refeitas a partir da revisão dos prontuários dos pacientes falecidos. Além das causas básicas de morte, também foram consideradas as demais causas associadas, isto é, as causas conseqüenciais e as contribuintes, integradas como causas múltiplas de morte, e que foram processadas pelo Tabulador de Causas Múltiplas de Morte (10). No atestado de óbito refeito, as infecções hospitalares foram identificadas no agrupamento das complicações de cuidados cirúrgicos e médicos (996-999), do Capítulo 17 (Lesões e Envenenamentos), da CID-9, por meio dos seguintes códigos: peritonite 996.6, ventriculite 997.0, endocardite 997.1, flebite 997.2, pneumonia 997.3, diarréia e enterocolite necrosante 997.4, infecção urinária 997.5, infecção pós-operatória 998.5, e outras infecções (pele ou infecção de corrente sanguínea) 999.3. Os procedimentos médicos foram identificados por meio de rubricas específicas da Classificação Suplementar de Causas Externas de Lesões e de Envenenamentos da CID-9 (9). Para as cirurgias associadas à infecção, foram utilizados códigos da categoria "reação anormal em paciente, ou complicação tardia, causada por intervenção cirúrgica ou por outros atos cirúrgicos, sem menção de acidente ao tempo da intervenção (E878)". Para os demais procedimentos, foi usada a categoria "reação anormal em paciente ou complicação tardia, causada por outros procedimentos, sem menção de acidente ao tempo do procedimento (E879)". O cateterismo urinário recebeu o código E879.6, e os procedimentos relacionados à ventilação mecânica, cateter central ou diálise peritoneal foram codificadas em E879.8. As infecções hospitalares, ocorridas nos últimos quinze dias que antecederam o óbito, foram recuperadas dos dados registrados nos prontuários dos pacientes falecidos, e caracterizadas segundo os critérios elaborados pelo Centers for Diseases Control e usados pelo National Nosocomial Infection Surveillance System (11).

A qualidade das informações sobre a causa básica de morte foi aferida por meio do índice Kappa (12) e cálculo de sensibilidade, especificidade e valores preditivos positivo e negativo (13).

Resultados

Os óbitos estudados (140) representaram 50,4% de todos os óbitos ocorridos no hospital, e 92,5% dentre os falecidos após de 48 horas de internação. O coeficiente geral de mortalidade hospitalar foi de 7 óbitos por 1.000 pacientes-dia, e o de mortalidade com mais de 48 horas de internação foi de 4 óbitos por 1.000 pacientes-dia. Foram considerados bem definidos 46 (32,6%) óbitos, mal definidos 88 (62,4%), e sete (5,0%) relacionados a crianças institucionalizadas, ou a mortes violentas. Os óbitos mal definidos correspondem àqueles encaminhados ao Serviço de Verificação de Óbitos, para realização de autópsia, independentemente da causa de morte. Quatro crianças institucionalizadas provenientes da FEBEM, uma criança com traumatismo craniencefálico por queda, um grande queimado por incêndio de carro e um recém-nascido com asfixia neonatal grave por intoxicação exógena tiveram a declaração de óbito preenchida no Instituto Médico-Legal. Quatro declarações de óbito não foram localizadas e, portanto, a análise restringiu-se a 136 óbitos.

Na declaração de óbito, há campos designados à obtenção de informações sobre a afecção do paciente. Aquele relativo ao intervalo de tempo entre o início do processo mórbido e o óbito não foi preenchido nas 136 declarações de óbito localizadas; o item sobre realização de exame complementar foi preenchido em 26 (19,1%); o item para realização de necropsia em 99 (72,8%); e o item sobre intervenção cirúrgica em 16 (11,8%). Verificou-se que esse último item havia sido preenchido em apenas 3 (13,0%) dos 23 pacientes submetidos a algum procedimento cirúrgico.

A Tabela 1 mostra a distribuição das causas de morte, segundo os capítulos da CID-9, informadas nos atestados de óbito original e refeito, e a concordância entre os mesmos e respectivos testes de validade. Verifica-se que as quatro principais causas de morte, anomalias congênitas, doenças do aparelho respiratório, afecções originadas no período perinatal e neoplasias, permaneceram ordenadas na mesma seqüência em ambos os atestados, original e refeito, embora com valores diferentes. As doenças infecciosas e parasitárias passaram da sétima para a quinta posição. O maior excesso de causas informadas no atestado original estavam incluídas nas doenças do aparelho respiratório.

A Tabela 2 mostra as causas associadas de morte observadas, respectivamente, nos atestados refeito e original, relativas aos 136 óbitos estudados. O fato relevante verificado refere-se à identificação e inclusão dos procedimentos médico-cirúrgicos no atestado refeito. Conseqüentemente, as complicações desses procedimentos, geralmente afecções terminais associadas, que no atestado original receberam códigos incluídos em capítulos das doenças, passaram a ser codificadas como complicações pós-procedimentos, neste estudo caracterizadas como infecções hospitalares. Como exemplo, pneumonias classificadas nas doenças do aparelho respiratório, no atestado refeito, foram caracterizadas como pneumonias pós-procedimentos e codificadas em rubrica incluída no agrupamento das complicações de cuidados médicos e cirúrgicos. Além disso, em ambos os atestados, original e refeito, nota-se que os sinais, sintomas e afecções mal definidas apresentam o maior número de causas associadas, dado que os diagnósticos incluídos nesse capítulo são mencionados como causas terminais com muita freqüência.

No atestado original, foram mencionadas cinco intervenções cirúrgicas e, no atestado refeito, sete, além de 24 outros procedimentos médicos. Estes procedimentos referiram-se ao uso de ventilação mecânica, cateter de diálise peritoneal, cateter vesical e cateter venoso, e representaram 57,1% de todos os procedimentos realizados nas crianças estudadas.

Ao se refazer o atestado de óbito, incluindo-se as informações do prontuário relacionadas às infecções hospitalares ocorridas até quinze dias do óbito, desde que associadas ao evento morte como causa conseqüencial, verificou-se que as infecções hospitalares representaram 88,9% das infecções ocorridas nesse período. Pelo atestado médico original, detectou-se apenas uma infecção hospitalar.

De modo geral, observou-se que em 69,9% dos atestados médicos originais, a causa básica de morte registrada coincidiu com aquela dos atestados refeitos. As doenças por capítulo da CID-9, com os maiores valores preditivos positivos, foram as neoplasias (100,0%), as doenças do aparelho circulatório (100,0%), as afecções originadas no período perinatal (93,8%) e as anomalias congênitas (84,4%). As afecções registradas de maior sensibilidade pertenciam ao capítulo das neoplasias (93,3%), das doenças do aparelho circulatório (80,0%) e das afecções originadas no período perinatal (83,3%). Por esses dados, constata-se que os melhores atestados são aqueles com causa básica de morte codificada no capítulo das neoplasias, doenças do aparelho circulatório, afecções do período perinatal e anomalias congênitas.

Utilizando-se o índice Kappa para comparar a qualidade de preenchimento entre o atestado de óbito original e o refeito, através das causas básicas agrupadas por capítulo da CID-9, obteve-se índice de 0,65, IC95% [0,57; 0,74].

Individualmente, por capítulos da CID-9, o índice Kappa foi superior a 0,80 nas doenças cardiovasculares, neoplasias e afecções do período perinatal. A especificidade foi acima de 80,0% para todos os capítulos estudados, enquanto a sensibilidade acima de 80,0% acompanhou os índices Kappa (Tabela 1).

Discussão

Apesar do modelo uniforme de declaração de óbito, adotado pelo Ministério da Saúde em 1976, e das definições precisas de causa básica de mortalidade, as estatísticas de mortalidade ainda não são inteiramente corretas (14). Isto se observa nas publicações sobre a qualidade das informações contidas no atestado de óbito.

Estudo sobre a qualidade da certificação médica da causa de morte em São Paulo, em 1971 e 1972, evidenciou que 93,5% dos casos não apresentavam o preenchimento do item intervalo entre o início do processo mórbido e o óbito e, em relação ao item exame complementar, 68,0% não continham essa informação. Além disso, 31,4% dos atestados não apresentavam a verdadeira causa de morte declarada, e, em 6,5%, a mesma estava declarada, porém não foi selecionada como causa básica após a aplicação das regras de mortalidade da CID-9 (15).

Neste estudo, houve exatidão em relação à codificação da causa básica de morte em quase 70,0% dos casos, dado este próximo aos citados pela literatura, nos quais as concordâncias giram em torno de 60,0 a 70,0% (5,14,15). Os resultados revelaram que as doenças do trato respiratório foram as mais superdiagnosticadas. Resultado semelhante foi observado em outro estudo (6), e os autores apontam como uma das razões para as doenças respiratórias serem superestimadas o fato delas surgirem no estágio final da doença e, assim, o médico as considera como causa básica, não levando em conta o quadro clínico que deu início ao processo.

Como o hospital do presente estudo é de referência terciária, justifica-se o maior número de óbitos por neoplasias e outras afecções de alto grau de complexidade, conferindo-lhe perfil de mortalidade diferente de outras citações bibliográficas. Uma investigação para estudar a fidedignidade dos atestados de óbito de crianças que evoluíram a óbito, na unidade infantil para menores de 15 anos da Fundação Hospitalar de Santa Catarina, por meio da revisão de prontuários, identificou como causas mais freqüentes de óbito as doenças infecciosas e parasitárias (21,6%), as anomalias congênitas (15,2%) e as afecções originadas no período perinatal (15,2%) (14).

Segundo a classificação de Morgenstern (16), o índice Kappa mostrou boa concordância e foi semelhante a de outros autores, conforme o grupo populacional e a causa básica estudados (6). No entanto, diferem do estudo realizado no Rio Grande do Sul, em crianças maiores de sete dias e menores de 364 dias, para comparar as causas de óbito no atestado original com o refeito, em que observaram-se valores de concordância menores, como no caso das doenças infecciosas e desnutrição (17).

Observando-se a semelhança entre os resultados do presente estudo e de outros (6,7,14,15), pode-se supor que a confiabilidade dos dados das causas básicas de morte infantis declaradas é semelhante nas regiões metropolitanas da região sudeste do Brasil. Estudo que utilizou como fonte de dados os resultados de necropsias para medir a concordância da causa de morte com o atestado de óbito evidenciou concordância por categoria de doenças da CID-9 de 71,0%, quase igual à deste estudo em crianças. No entanto, na análise mais detalhada, identificaram-se pequenas diferenças que provavelmente refletem o perfil da população investigada. As categorias de maior valor preditivo positivo foram as causas externas, neoplasias e afecções digestivas, aquelas de maior sensibilidade foram dos sinais, sintomas e afecções mal definidas, anomalias congênitas e neoplasias. As doenças do sistema circulatório foram as mais superdiagnosticadas no atestado de óbito, e as doenças gastrintestinais as mais subdiagnosticadas (5).

Em um estudo comparativo de causas múltiplas de morte dos óbitos ocorridos em 1955 e 1980, na Califórnia, os autores concluíram que a utilização das causas múltiplas tem algumas vantagens sobre a causa única de morte: permitir estudo combinado da doença com fatores que aumentam a mortalidade, compreender o papel das doenças não fatais como contribuintes para a morte e responder perguntas sobre o aumento, ou declínio, das causas de morte (18). Se os atestados de óbito fossem claramente preenchidos, as infecções hospitalares contribuintes ao óbito poderiam ser identificadas e gerar informações sobre a freqüência desse evento, bem como dimensionar o problema.

Neste estudo, quando as causas associadas das lesões e envenenamentos, que incluem as infecções hospitalares, foram desmembradas nas subcategorias, obteve-se maior número de causas associadas. Isto ocorreu porque, quando os múltiplos diagnósticos são reunidos em classes de maior amplitude, as doenças perdem a individualidade e adquirem o significado das classes mais amplas (19).

Constatou-se, ainda, que somente informações sobre as infecções hospitalares ocorridas nas cirurgias podem ser obtidas por este método de coleta de dados, a partir das declarações de óbito e, mesmo assim, em menor número do que quando o atestado de óbito foi refeito. Além disto, os dados presentes nos atestados de óbito não são suficientes para determinar se a infecção hospitalar foi contribuinte ao óbito.

Nos Estados Unidos, White (4) encontrou proporção de pneumonias entre os óbitos de 55,0%, valor maior do que aquele obtido pelos dados de morbidade da vigilância epidemiológica, porém semelhante ao estudo de Gross et al. (20), em que 60,0% dos pacientes que morreram com infecção hospitalar tinham pneumonia na revisão de prontuários.

Pelas observações feitas após o repreenchimento dos atestados de óbito, segundo informações do prontuário, percebeu-se que quase 90,0% das infecções hospitalares contribuintes, ou causa imediata do óbito, poderiam ter sido identificadas por este método de coleta, caso o preenchimento fosse adequado.

Para que a declaração de óbito possa ser utilizada como fonte de dados de infecção hospitalar associada ao óbito, é imprescindível a melhora na qualidade de preenchimento dos atestados de óbito. O campo sobre tempo de início da doença deve ser sempre preenchido. Além disto, nos atestados de óbito, é preciso que se introduza um campo para discriminar a infecção hospitalar e outro para procedimentos associados, já que existe atualmente apenas o campo para cirurgias.

Não é suficiente a criação de um novo modelo de declaração de óbito, se não houver conscientização por parte dos profissionais da saúde sobre a importância de se informar a presença de infecções hospitalares.

Se os dados de infecção hospitalar pudessem ser obtidos por meio de um banco de dados de morbimortalidade, ou pelos atestados de óbitos, poder-se-ia avaliar melhor a dimensão do problema em nível nacional.

Sugere-se capacitação dos profissionais médicos, de modo a habilitá-los a preencherem adequadamente os atestados médicos e, desta forma, viabilizar a utilização das declarações de óbito como fonte de dados de infecção hospitalar, como causa imediata ou contribuintes ao óbito.